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TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON
HIPERACTIVIDAD EN LA ADOLESCENCIA.
Jhairo Núñez García, M.A.
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ÍNDICE
JUSTIFICACION ..................................................................................................................... 4
MARCO TEORICO ................................................................................................................. 5
NIVEL GLOBAL. .............................................................................................................. 5
Adolescencia ............................................................................................................ 5
Desarrollo físico ................................................................................................. 6
Desarrollo cognoscitivo ..................................................................................... 7
Desarrollo de la personalidad ........................................................................... 8
Desarrollo social ................................................................................................ 9
Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad .......................................... 11
Descripción ........................................................................................................ 12
Aspectos neurobiológicos ................................................................................. 13
Clasificación: criterios del DSM-IV-TR ............................................................... 14
Etiología, comorbilidad, curso y pronóstico ...................................................... 19
Evaluación y tratamiento .................................................................................. 21
NIVEL ESPECÍFICO. ......................................................................................................... 23
Adolescentes con TDAH .......................................................................................... 23
Curso y pronóstico durante la adolescencia ........................................................... 23
Dificultades en adolescentes con TDAH .................................................................. 24
Evaluación y tratamiento en adolescentes con TDAH ............................................ 25
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MARCO EMPIRICO ............................................................................................................... 25
Descripción del caso ...................................................................................................... 25
Exploración psicológica ................................................................................................. 29
Programa terapéutico ................................................................................................... 31
Cambios observados y esperados. ................................................................................ 35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 36
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JUSTIFICACIÓN
La etiqueta de hiperactividad está siendo mal usada hoy en día. Todo niño que se mueve
mucho, tanto padres como maestros, lo etiquetan de hiperactivo. La hiperactividad no es un
trastorno sino el déficit de atención con hiperactividad ya que el problema en sí no es el exceso
de movimiento sino el problema de atención que presentan, aunque la hiperactividad agrega
otros inconvenientes o problemas al mismo.
La adolescencia es la etapa de la vida de un individuo más difícil ya que conlleva a
cambios drásticos tanto biológicos como psicosociales. El trastorno por déficit de atención con
hiperactividad en la adolescencia se caracteriza porque los síntomas de hiperactividad e
impulsividad comienzan a bajar, pero el déficit de atención persiste. Además el cruce de la
adolescencia y el déficit de atención con hiperactividad provoca en el/la joven mayores
dificultades tanto en su vida personal como relacional.
Es de mucho interés para mí enfatizar en las condiciones características del déficit de
atención con hiperactividad en los adolescentes ya que lo que en la niñez era “terrible” para los
padres pasa a ser “terrible” para los hijos al entrar en la adolescencia. El caso presentado es
sobre un joven con el cual trabajé por tres años comenzando cuando tenía 9 años, y al volver a
mi consulta puedo constatar las diferencias entre cómo le afectaba durante su niñez en
comparación a cómo le afecta ahora que tiene 16 años, así como analizar los logros obtenidos
del trabajo realizado con el objetivo de formular nuevas estrategias con el propósito de superar
las dificultades presentes.
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MARCO TEORICO
Nivel Global
Adolescencia
En la adolescencia, etapa dedicada de forma prioritaria a la construcción de una identidad
propia y diferenciada, puede incrementarse la capacidad para modificar los modelos y
expectativas básicos desarrollados con anterioridad, gracias a una nueva herramienta
intelectual de extraordinaria utilidad: el pensamiento formal, que permite un considerable
distanciamiento de la realidad inmediata, imaginar todas las posibilidades y adoptar como
punto de partida del pensamiento lo ideal, lo posible, en lugar de lo real (Díaz-Aguado, 2003).
Desde el punto de vista biológico, la adolescencia tiene un rango aproximado de edad en
la cual transcurre, pero es la cultura quien afirma o reniega tal período. En occidente la
adolescencia comienza a los 12 ó 13 años, y termina finalizando los 19 o comenzando los 20,
aunque biológicamente la adolescencia se enmarca entre los 12 y 18 años (Craig, 1997).
Los procesos orgánicos de maduración aceleran el crecimiento físico, el cambio de las
dimensiones corporales, las modificaciones hormonales y los impulsos sexuales más fuertes, el
desarrollo de las características sexuales primarias y secundarias, así como un nuevo
crecimiento y diferenciación de las capacidades cognoscitivas que va dando lugar a lo que
conocemos como adolescencia.
Este desarrollo biológico en conjunto con la necesidad del individuo de adaptarse a
dichos cambios da a la adolescencia algunas características globales y la separan de períodos
anteriores al desarrollo, ya que sus demandas sociales representan un cambio brusco aunque
gradual desde etapas anteriores del desarrollo.
La prolongación de la dependencia económica, los grandes acontecimientos de hoy en
día así como la influencia de los medios masivos son factores que combinados hacen de la
adolescencia un dile cultural en las sociedades de hoy día (Craig & Baucum, 2009).
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Desarrollo físico.
De acuerdo con Craig (1997), en lo que respecta al rápido índice de cambios biológicos la
adolescencia se encuentra al mismo nivel que los dos primeros años de vida, pero que a
diferencia de los bebes los adolescentes supervisan su propio crecimiento con conocimiento y
desinformación, sentimientos de orgullo y miedo, fascinación y sorpresa, esperanza y agitación.
Hacen comparaciones de ellos mismos con los otros y revisan continuamente su autoimagen. El
aumento de sus capacidades cognoscitivas les permite mayor profundidad y amplitud de sus
pensamientos.
Los cambios físicos y cognoscitivos que transforman al niño en adulto duran solamente
unos años, pero culturalmente la definición de adolescencia se alarga a una década completa.
Los adolescentes son muy insensibles al contexto cultural e histórico en el que se desarrollan, el
cual da forma a los roles y relaciones con compañeros y adultos y las tareas del desarrollo que
requieren para alcanzar la madurez adulta (Craig, 1997).
Los sellos biológicos de la adolescencia son una notable aceleración en el ritmo de
crecimiento, un rápido desarrollo de los órganos de reproducción y la aparición de
características sexuales secundarias como el vello corporal, el incremento de grasa en el cuerpo
y la masa muscular, así como el crecimiento y la maduración de los órganos sexuales (Craig,
1997; Craig & Baucum, 2009).
La pubertad es la llegada de la madurez sexual. En las mujeres está señalada por la
primera menstruación, la menarquía, y en los hombres por la primera emisión seminal. Huesos
y músculos aumentan de tamaño, disparados por las mismas hormonas. En el curso de este
estirón, los niños suelen perder casi toda la grasa adicional que habían adquirido al principio.
Por su parte, las niñas tienden a conservarla y a distribuirla en diferentes partes (; Craig &
Baucum, 2009).
Por otro lado tenemos las hormonas. Se sabe que todos estos cambios físicos están
controlados por hormonas, sustancias bioquímicas secretadas en dosis muy pequeñas por las
glándulas endocrinas. Las hormonas que intervienen en el crecimiento del adolescente están
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presentes en cantidades observables desde el estadio fetal, pero su producción se incrementa
considerablemente durante la pubertad.
Durante la niñez media los individuos se vuelven conscientes de los diferentes ideales y
tipos de cuerpo, y obtienen una idea bastante clara de su propia estructura, proporciones y
habilidades corporales. Pero en la adolescencia, la clase de cuerpo recibe un escrutinio mucho
más detallado. La maduración irregular, ya sea temprana o tardía, puede causar desajustes al
adolescente que la sufre. La tardía da desventajas ya que con la misma edad otros adolescentes
tienden a ser más grandes y musculosos, la temprana produce entonces el efecto opuesto (Craig
& Baucum, 2009).
Los adolescentes pertenecen a lo que los sociólogos llaman un grupo marginal -un grupo
entre culturas o al margen de la dominante- que habitualmente exhibe una necesidad intensa
de conformarse. Los adolescentes pueden ser en exceso intolerantes con las desviaciones, tanto
en lo que se refiere al tipo de cuerpo, ser demasiado gordo o flaco, como al tiempo, madurar
antes o después. (Craig, 1997)
Desarrollo cognoscitivo.
La adolescencia es el periodo del ciclo vital en el cual se alcanza el nivel de pensamiento
operacional formal logrando una forma de pensar abstracta, especulativa e independiente, los
demás, con mayor capacidad para planear y prevenir situaciones no deseadas ( Craig & Baucum,
2009). De acuerdo al procesamiento de la información el mejoramiento de la metacognición le
permite a los adolescentes auto-examinan sus pensamientos con el fin de modificarlos.
Durante la adolescencia los padres y los adolescentes negocian nuevas relaciones
haciendo uso de sus nuevas habilidades en desarrollo para actividades intelectuales y morales,.
Se empiezan a interesar más en los problemas sociales, políticos y éticos, ya que su
conocimiento sobre el mundo se va perfeccionando cada vez más hacen uso del análisis racional
sobre estas cuestiones y muchas más. (Craig & Baucum, 2009).
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A medida que el adolescente va llegando más a la adultez debe tener pendiente temas
morales y éticos cada vez más complejos. Esto requiere mayor capacidad cognitivo.
Desarrollo de la personalidad.
De acuerdo con Beck (1999) la autonomía implica establecerse como individuos separados que
se gobiernan a sí mismos. Dicho concepto está íntimamente ligado a la búsqueda de identidad y
a que los adolescentes que establecen con éxito valores significativos personales y metas, se
vuelven más autónomos, abandonando la dependencia de sus padres y enriqueciendo su
identidad (Beck, 1999).
Uno de los aspectos implicados en la autonomía y la identidad es el distanciamiento de
los padres (Hoffman, Paris & Hall, 1996). Mientras más separados están de sus padres, más
cerca están de sus iguales, muchas veces traspasando, aunque sea temporalmente, la
dependencia de sus padres a sus amigos.
Los adolescentes extraen muchas de sus ideas acerca de papeles y valores adecuados de
grupos de referencia, que pueden constar de individuos cercanos a los muchachos o de grupos
mayores con los que comparten actitudes e ideales, grupos religiosos, generacionales o de
interés. Cada cual se compara con el grupo de referencia, amplio o estrecho, y se topa con
valores que acepta o rechaza (Craig, 1997)
Los adolescentes deben adaptarse a numerosos grupos de referencia. Los grupos
automáticos de la niñez -la familia, los amigos del barrio, el club juvenil de la iglesia- ya no son
tan confortables ni satisfactorios. Quizá haya conflictos de lealtad entre la familia y los
compañeros. No obstante, la mayor parte de los adolescentes toman los valores de sus padres
en asuntos importantes (Hoffman, Paris & Hall, 1996). Mientras más fusionados están menos
individualidad habrá (Gilbert, 2006).
El apego entre padres y sus hijos adolescentes viene de un dar y recibir afecto,
convirtiéndose cada uno en un ser importante para el otro (Gilbert, 2006). Aunque lo anterior se
vea aceptable, también surge el inconveniente que mientras más apegados están mayor
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ansiedad se comparte en dicha relación y mayor vulnerabilidad hay en el adolescente de no
crear su propia identidad.
Los adolescentes están rodeados de una variedad desconcertante de papeles ofrecidos
por una multitud de grupos de referencia y otros significativos. Estos papeles deben ser
integrados en una identidad personal, y los contrapuestos han de ser reconciliados o
descartados. El proceso es más difícil si hay conflictos entre papeles o entre otros significativos.
La investigación muestra que el estado de identidad influye profundamente en las
expectativas sociales, la autoimagen y las reacciones al estrés del adolescente (Craig, 1997).
Gilbert (2006) afirma que la ansiedad viaja a través de los individuos que conforman la familia,
influyéndose unos a otros. No importa cuánto se intente reprimir la influencia de la familia en el
comportamiento de un individuo, siempre serán evidentes, mucho más en la adolescencia.
Ayudar a los adolescentes a formar una identidad y a dejar la casa es mucho más difícil
en los hogares de un solo padre. Algunos estudios indican que la participación de otro adulto -
por ejemplo, un abuelo, una tía o un maestro- hace la transición más fácil para todas las partes
(Craig., 1997).
Desarrollo social.
Craig (1997) afirma que las diversas maneras con las que los adolescentes enfrentan la tensión
de tener nuevo cuerpo y nuevas reglas se basan en las pautas de afrontamiento y las
características de personalidad desarrolladas en los años anteriores. La adolescencia es la época
de volver a examinar los auto-conceptos y las decisiones acerca de los valores y las funciones
del adulto. Paulatinamente, hacen elecciones y compromisos integrando los diversos papeles y
las habilidades adquiridas en el contexto familiar, escolar, comunitario y del grupo de
compañeros. Las pautas familiares acostumbradas y las relaciones con los pares apuntalan esas
decisiones, valores y estrategias.
Una gran proporción de los adolescentes de esta generación son muy sensibles frente a
su apariencia, y más bien al comentario de los demás frente a la misma. Cuando no se ven igual
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a la imagen considerada por ellos como ideal, influenciada de forma exagerada por los medios,
se someten a dietas o regímenes rigurosos de perfeccionamiento físico con el objetivo de
sentirse encajado al medio en el que viven (Craig & Baucum, 2009).
Dentro de las tareas principales en las que el adolescente se ve envuelto, podemos
mencionar: lograr un grado de autonomía e independencia de los padres, y formar una
identidad mediante la creación de un yo integrado que combine de manera armoniosa los
diferentes elementos de la personalidad.
Kerr & Bowen (1988) hablan sobre la importancia del balance entre la individualidad y el
estar juntos. Estar muy fusionados a la familia, y principalmente a los padres, hace que la
transición de la niñez a la adolescencia, y posteriormente a la adultez, sea más difícil. La
individualidad es necesaria para un desarrollo emocional adecuado.
Cuauhtémoc (1999, p. 104) comenta lo siguiente: “… Los adolescentes luchan con
desesperación por sentirse mayores; si se sienten manejados como niños, te rechazan o huyen”.
Los conflictos y la rebeldía de los adolescentes son su principal forma de lograr la autonomía y la
independencia de sus padres. Así como la confusión emocional no es una parte inevitable del
crecimiento, tampoco lo son los conflictos entre los adolescentes y sus padres. Y aunque la
distancia emocional tiende a crecer al comenzar el período, pasar por los cambios físicos de la
pubertad no lleva por fuerza a la rebelión o al rechazo de los valores paternos (Craig, 1997).
Bradshaw (2000) pone en manifiesto la importancia que tiene para los hijos el hecho de
que sus padres les den espacio en el cual ellos puedan ensayar el papel de su vida,
desarrollando su carácter en lo que Bradshaw llama “un cuarto oscuro”, que viene a ser un lugar
de autonomía.
Hoffman, Paris & Hall (1996, p.14) afirman que “en la adolescencia la autonomía se
convierte por primera vez desde la primera etapa de la niñez en un tema importante”, ya que la
búsqueda de autonomía por parte de los adolescentes se relaciona con el hecho de ser
individuales, dando inicio al proceso de identidad. Es papel de los padres reconocer cuando sus
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hijos se están convirtiendo en adultos y ayudarlos a pasar a esta nueva etapa eficazmente (Satir,
1995).
Aunque en la adolescencia los jóvenes se alejan de sus padres para acercarse más a sus
igual siguen recibiendo el influjo de su familia, pero los vínculos familiares pueden volverse un
poco tensos en algunos casos, girando en su mayoría entorno a los quehaceres domésticos, el
noviazgo, las calificaciones y la apariencia personal. La adolescencia es el periodo donde surgen
más conflictos tanto interpersonal como personales (Craig & Baucum, 2009).
Al momento en que el adolescente abandona el hogar es de gran importancia la
cohesión, la adaptabilidad y la calidad de la comunicación con la familia. Los padres influyen
mucho en que los adolescentes logren el equilibrio entre separación y conexión.
Las redes de amigos son un punto vital en la adquisición de habilidades sociales. A
medida que avanza de edad el adolescente va adquiriendo mayor competencia social.
Durante la adolescencia los amigos se hacen más importantes cada día, compartiendo
con aquellos con quien comparten características similares y aumentando la intimidad en las
amistades del mismo sexo. A medida que aumentan las relaciones cada vez más íntimas con sus
amigos recurren menos a sus padres.
Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome neuroconductual
que se caracteriza por las distracciones, hiperactividad e impulsividad que muestran los que lo
padecen (Sattler, 2003). Peña J. y Montiel C. (2003) lo definen como “… un trastorno del
autocontrol, caracterizado clínicamente por dificultades en la esfera de la atención, exceso de
actividad motora y deficiencias en el control de los impulsos.”.
Peña J. y Montiel C. (2003) refiriéndose al proceso evolutivo de las etiquetas del TDAH
dicen lo siguiente: “Las etiquetas diagnósticas empleadas han ido variando a medida que los
científicos buscan obtener una explicación convincente acerca de la etiología y sintomatología
de este trastorno, lo cual ha ocasionado que entre 1902 y 1994 (año de publicación del DSMIV)
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se hayan acuñado términos como defectos en el control moral, síndrome de inquietud,
trastorno de conducta postencefálico, disfunción cerebral mínima, reacción hipercinética de la
niñez y trastorno por déficit de atención e hiperactividad, entre otros.”.
“A través de los diversos cambios a lo largo de los años se han ido perfilando las
dimensiones involucradas en el TDAH; en un comienzo se pensó que la dimensión
principal era el exceso de actividad motora, luego se le restó importancia a la
hiperactividad y se la consideró como un factor que acompañaba un déficit sustancial en
la capacidad para prestar atención. Finalmente, el DSMIV considera que el TDAH posee
dos dimensiones subyacentes: falta de atención e hiperactividad/impulsividad, las cuales
se han comprobado a través de estudios de análisis factorial como entidades válidas”
(Peña, J., Montiel, C., 2003).
Descripción.
Halgin y Krauss| (2004) refiriéndose al TDAH afirman que “… implica distracción e hiperactividad
impulsiva.”. La distracción tiene que ver con comportamientos tales como descuido, olvido en
actividades diarias y otros problemas de atención. La hiperactividad impulsiva involucra dos
factores: hiperactividad, que tiene que ver con no estarse quieto, agitación, correr por todas
partes en forma inapropiada, dificultad para jugar en silencio y hablar en exceso; la
impulsividad, que tiene que ver con dejar escapar respuestas repentinas, no esperar turnos e
interrumpir o entrometerse con los demás. En sí el TDAH se trata de un conjunto de síntomas
que forman parte de la vida diaria de la población general, con la diferencia que tienden a ser
de mayor intensidad y frecuencia a lo normal (Cardo, E., Servera, M. , 2008).
De acuerdo con Barkley y Edwards, mencionado por Halgin y Krauss| (2004), afirman que
el 70% de los niños que padecen TDAH comienzan a presentar problemas significativos con el
desafío, la resistencia a la autoridad paterna, hostilidad hacia los demás y pérdida de los
estribos con rapidez entre los cinco y los ocho años.
El TDAH se presenta en tres modalidades: predominio distracción, predominio
hiperactividad e impulsividad, y combinado (Sattler, 2003). Sattler plantea que “En la base de las
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dificultades de los niños que padecen el TDAH puede haber una deficiencia de autorregulación;
lo que significa que se les dificulta organizar y planear, modificar y esforzarse por mantener la
atención e inhibir las respuestas inapropiadas.”
Las investigaciones dan como resultado que los niños con TDAH, además de presentar
problemas de distracción, hiperactividad e impulsividad, también presentan problemas
cognitivas, en las funciones de adaptación, de lenguaje, de desempeño en las tareas, en el
desarrollo motor y físico, emocionales y de desempeño en la escuela. En forma general se
puede afirmar que el TDAH se caracteriza por deficiencias en la inhibición del comportamiento,
la memoria de trabajo, en la regulación de la motivación y el control motor (Sattler, 2003).
Aspectos neurobiológicos.
Diversas investigaciones han encontrado la relación del córtex prefrontal y el TDAH a partir de
estudios de laboratorio con animales confirmando la implicación estructural del córtex
prefrontal con la atención sostenida, la atención dividida y la inhibición conductual (Cardo, E.,
Servera, M. , 2008). Investigaciones han demostrado que el bloqueo de los adrenorreceptores
a2 recrea los síntomas del TDAH. Se estima que la disfunción de los circuitos adrenérgicos y
dopaminérgicos del córtex prefrontal puede ser provocada por alteraciones genéticas.
Albert J., López S., Fernández A. y Carretié L. (2008) afirman que “Datos convergentes
procedentes de estudios anatómicos y funcionales señalan a distintas regiones cerebrales del
circuito frontoestriadocerebelar (corteza prefrontal lateral, corteza cingulada anterior, caudado,
putamen y vermis) como las principales responsables de la patofisiología del TDAH”.
Por otra parte, diversas investigaciones han trabajado sobre la relación del TDAH, la
función ejecutiva y el sistema ejecutivo. En cuanto a las funciones integrantes del sistema
ejecutivo están: capacidad de planificación de conducta dirigida a una meta, programación de
acciones necesarias para alcanzar dicha meta, monitorización de la puesta en marcha del plan
para comprobar su ajuste al objetivo y estrategias iniciales, rechazo de la interferencia de
estímulos externos que no son relevantes para el plan de acción, flexibilidad para la corrección
de errores o para la incorporación de conductas nuevas en función de los estímulos del entorno
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que son relevantes, y capacidad de reconocer la consecuencia de los objetivos y finalizar la
acción (Sánchez, R., Narbona, J. ,2001).
Sánchez, R., Narbona, J. afirman que “… la mayoría de los autores coincide en incluir en
el Sistema Ejecutivo aquellas capacidades cognitivas empleadas en situaciones en las que el
sujeto debe realizar una acción finalística, no rutinaria o poco aprendida, que exige inhibir las
respuestas habituales, que requiere planificación y toma de decisiones y que precisa del
ejercicio de la atención consciente”. Esto quiere decir que el sistema ejecutivo entra en función
cuando la conducta se encamina a lograr un objetivo no rutinario, sirviendo como organizador
de la conducta con el fin de conseguirla.
Clasificación: criterios del DSM-IV-TR.
De acuerdo al APA (2000), las características diagnósticas del TDAH son las siguientes:
“La característica esencial del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un
patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente
y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar
(Criterio A). Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención causantes
de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 años de edad. Sin embargo,
bastantes sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los síntomas durante
varios años (Criterio B). Algún problema relacionado con los síntomas debe producirse en
dos situaciones por lo menos (p. ej., en casa y en la escuela o en el trabajo) (Criterio C).
Debe haber pruebas claras de interferencia en la actividad social, académica o laboral
propia del nivel de desarrollo (Criterio D). El trastorno no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno
del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la
personalidad) (Criterio E).
Las deficiencias de la atención pueden manifestarse en situaciones académicas, laborales
o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a
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los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros trabajos
(Criterio A1a). El trabajo suele ser sucio y descuidado y realizado sin reflexión. Los sujetos
suelen experimentar dificultades para mantener la atención en actividades laborales o
lúdicas, resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla (Criterio A1b). A
menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que
se está diciendo (Criterio A1c). Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad
no finalizada la otra. Los sujetos diagnosticados con este trastorno pueden iniciar una
tarea, pasar a otra, entonces dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna de
ellas. A menudo no siguen instrucciones ni órdenes, y no llegan a completar tareas
escolares, encargos u otros deberes (Criterio A1d). Para establecer este diagnóstico, la
incapacidad para completar tareas sólo debe tenerse en cuenta si se debe a problemas
de atención y no a otras posibles razones (p. ej., incapacidad para comprender
instrucciones). Estos sujetos suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades
(Criterio A1e). Las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas
como desagradables y sensiblemente aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o
experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una dedicación personal y
un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una notable
concentración (p. ej., tareas domésticas o tareas de papel y lápiz) (Criterio A1f). Esta
evitación debe estar causada por las deficiencias del sujeto relativas a la atención y no
por una actitud negativista primaria, aunque también puede existir un negativismo
secundario. Los hábitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales
necesarios para realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin
cuidado y deteriorados (Criterio A1g). Los sujetos que sufren este trastorno se distraen
con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que
están realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente son ignorados
sin problemas por los demás (p. ej., el ruido de un automóvil, una conversación lejana)
(Criterio A1h). Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas (p. ej.,
olvidan citas, olvidan llevarse el bocadillo) (Criterio A1i). En situaciones sociales, los
déficits de atención pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no
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escuchar a los demás, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de
juegos o actividades.
La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorciéndose en el asiento
(Criterio A2a) (no permaneciendo sentado cuando se espera que lo haga así) (Criterio
A2b), por un exceso de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo
(Criterio A2c), experimentando dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio (Criterio A2d), aparentando estar a menudo «en marcha» o como si
«tuviera un motor» (Criterio A2e), o hablando excesivamente (Criterio A2f). La
hiperactividad puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto; el
diagnóstico debe establecerse con cautela en niños pequeños. Los niños pequeños y
preescolares con este trastorno difieren de los niños pequeños normalmente activos por
estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a cualquier sitio, salen de
casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre un mueble, corren por toda la
casa y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias de grupo en
las clases preescolares (p. ej., para escuchar un cuento). Los niños de edad escolar
despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos frecuencia que los
más pequeños. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a menudo, se
retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Trajinan objetos, dan
palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente. A menudo se levantan de la mesa
durante las comidas, mientras miran la televisión o durante la realización de tareas
escolares. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas.
En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma de
sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias
tranquilas.
La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar
respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas (Criterio
A2g), dificultad para esperar un turno (Criterio A2h), e interrumpir o interferir
frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales,
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académicas o laborales (Criterio A2i). Los sujetos afectos de este trastorno típicamente
hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician
conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen a los demás excesivamente, se
inmiscuyen en los asuntos de los demás, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no
debieran, hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (p. ej.,
golpearse con objetos, golpear a otras personas, agarrar una cazuela caliente) y a
incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles
consecuencias (p. ej., patinar en un terreno abrupto).
Las manifestaciones comportamentales suelen producirse en múltiples contextos, que
incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones sociales. Para establecer el
diagnóstico, se precisa que exista alguna alteración en por lo menos dos de tales
situaciones (Criterio C). Es muy poco frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de
disfunción en todas partes o permanentemente en una misma situación. Habitualmente,
los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental
sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro
en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas monótonas
o repetitivas). Los signos del trastorno pueden ser mínimos o nulos cuando la persona en
cuestión se halla bajo un control muy estricto, en una situación nueva, dedicada a
actividades especialmente interesantes, en una situación de relación personal de uno a
uno (p. ej., en el despacho del clínico) o mientras experimenta gratificaciones frecuentes
por el comportamiento adecuado. Los síntomas tienden a producirse con más frecuencia
en situaciones de grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por
consiguiente, el clínico debe investigar el comportamiento del sujeto en distintas
circunstancias dentro de cada situación.”
Críticos del DSM entienden que en la quinta versión de dicho manual debe considerarse
reducir las dos listas que actualmente tiene el DSM-IV-TR para diagnosticar y clasificar el TDAH a
una única lista sin hacer énfasis en los subtipos (Barkley, R., 2009). Además, ya que hoy en día se
acepta el predominio de los síntomas de inatención para el TDAH, se considera que los síntomas
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de hiperactividad e impulsividad están sobreestimados en general. Adicional a esto, la
experiencia general de los profesionales sobre el TDAH no concuerda con la tipificación actual,
principalmente sobre el subtipo inatento (Cardo, E., Servera, M. , 2008).
De acuerdo con Cardo E. y Servera M. la comunidad científica no está de acuerdo en
cuanto a la clasificación real del TDAH. No existe evidencia contundente con relación a la
clasificación actual del DSM-IV-TR y de acuerdo a la experiencia los síntomas de
hiperactividad/impulsividad están más relacionados a la edad ya que los niños presentan con
mayor frecuencia prevalencia hiperactiva/compulsiva en contraposición a la adolescencia y la
adultez donde los síntomas de inatención son los predominantes.
Otra de las condiciones requeridas por el DSM para diagnosticar el TDAH es que los
síntomas deben estar presentes en múltiples contextos, como el hogar, la escuela, el trabajo y
las situaciones de juego y sociales. La experiencia muestra que es poco frecuente que los
síntomas se presenten en todos lugares, además hay situaciones y lugares en los cuales los
individuos que padecen TDAH prestan mayor atención por el interés y la motivación que dichas
situaciones les confieren (Cardo, E., Servera, M. , 2008).
Otro punto importante a considerar es la cantidad de síntomas a tomar en cuenta al
momento de diagnosticar de acuerdo al DSM-IV-TR. De acuerdo con varias investigaciones se
considera que 18 síntomas (al sumar los 9 de desatención y los 9 de hiperactividad) muestran
redundancia en sus contenidos. Adicional a eso hay síntomas que dependen más del género y
del nivel evolutivo que del trastorno en sí (Barkley, R., 2009). Los síntomas de hiperactividad e
impulsividad se encuentran más en varones que en hembras, de igual forma a medida que la
edad avanza dichos síntomas tienden a atenuarse o a desaparecer.
Barkley considera que la edad de inicio debe moverse a algún período entre la niñez y la
adolescencia, más específicamente antes de los 16 años de edad.
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Etiología, comorbilidad, curso y pronóstico.
Mucho se ha investigado sobre la causa del TDAH, pero hasta el momento los resultados no han
sido concluyentes. El enfoque etiológico con mayor aceptación en la actualidad es una etiología
multicausal donde varios factores son los que contribuyen a su desarrollo. Estos factores
pueden ser algún componente genético, funcionamiento cerebral, toxinas ambientales, y
organización y estilo de crianza (Sattler, 2003; Cardo, E., Servera, M. , 2008).
“Aunque no se ha establecido una relación causal entre los modos de vida y el TDAH,
parece factible que el modelo de la sociedad actual (‘infointoxicación’) pueda estar
contribuyendo a generar una mayor disfuncionalidad del TDAH. La proliferación de los
modelos que favorecen refuerzos externos inmediatos (videojuegos, dibujos animados,
televisión, Internet, publicidad, etc.), la sociedad de consumo y materialista, etc.,
presentan pocas oportunidades para favorecer y entrenar la atención sostenida, cultura
del esfuerzo, demora de recompensa, estrategias reflexivas, autocontrol, etc. El
establecimiento de límites y modelos de conducta organizada supone un importante
esfuerzo educativo y requiere inversión de tiempo por parte de los padres, elemento que
cada vez es más escaso en los países industrializados.” (Cardo, E., Servera, M. , 2008).
Dentro de los factores etiológicos del TDAH que se han estudiado se encuentran los
derivados de la herencia. Barragan y cols. (2007) afirman que “La heredabilidad estimada para el
TDAH es de 75%, considerándose como uno de los trastornos neuropsiquiátricos de mayor
componente hereditario. La hipótesis principal que se ha manejado como causa del TDAH es la
disfunción del sistema dopaminérgico. Existen evidencias tanto genéticas como ambientales, en
las cuales pueden estar involucradas las diferencias propuestas entre la anatomía cerebral
(tamaño menor en regiones dopaminérgicas específicas) y genotípicas (presencia de genes para
alelos específicos de dopamina).”.
Mucha evidencia científica señalan que los factores genéticos y neurobiológicos juegan
un papen fundamental en el origen y en la expresión del TDAH (Albert, J., López, S., Fernández,
A., Carretié, L., 2008). Hay evidencia de que el TDAH es primariamente poligénico involucrando
20
por lo menos 50 genes, lo que al mismo tiempo confirma el por qué generalmente viene
acompañado de otros trastornos conductuales, y siendo al mismo tiempo uno de los factores de
riesgo más importantes (Barragan y cols. ,2007).
Se ha encontrado relación entre niños con TDAH y padres que sufren de depresión y
tienen baja autoestima. Dichos padres tienden a sentir mayor culpa y a tener relaciones
conyugales menos satisfactorias (Sattler, 2003).
De acuerdo con el APA (2000), entre el 3% y el 7% de la población en edad escolar
padece TDAH. Además se estima que entre el 23% y el 50% de la población clínica infantil
padece TDAH. El TDAH es más común en los niños que en las niñas con una estimación de 3:1 en
muestras no canalizadas a 6:1 en las muestras canalizadas por razones clínicas (Sattler, 2003).
Los individuos con TDAH suelen además padecer otras afecciones conjuntamente, tales
como trastornos de aprendizaje, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta,
trastorno depresivo y trastorno de ansiedad; por tal razón se puede afirmar que la población
con TDAH es heterogénea ya que además de las deficiencias atencionales son muchos los
problemas que presenta (Sattler, 2003; Cornejo, J. y cols., 2005). Los que padecen TDAH con
predominio inatento tienden a presentar mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad y
depresivos, mientras que los que padecen TDAH con predominio hiperactivo/compulsivo y el
combinada tienden a presentar mayor comorbilidad con el trastorno negativista desafiante y el
trastorno disocial (Barragan y cols., 2007; Albert, J., López, S., Fernández, A., Carretié, L., 2008).
Es evidente que el TDAH es uno de los trastorno infantiles más frecuente (Cardo, E.,
Servera, M. , 2008), pero se estima que muchos de los resultados con relación a la prevalencia
puede que incluyan casos de individuos sin patología real, ya que la etiqueta y el estigma de
hiperactividad se ha difundido mucho incluso entre los profesionales. Investigaciones muestran
que alrededor del 4% de los adolescentes en República Dominicana padecen TDAH (Zouain, J.,
Rothe, E., Mejía, M., Ramos, A., Almánzar, C., Lapaix, J., Anico, J., 2006).
Investigaciones hechas en otros países de Latinoamérica la prevalencia oscila entre
17.1% y 20.4% (Cornejo, J., Osío, O., Sánchez, Y., Carrizosa, J., Sánchez, G., Grisales, H., Castillo,
21
H., Holguín, J., 2005; Pineda, D., Lopera, F., Henao, G., Palacio, J., Castellanos, F., 2001). Sin
embargos investigaciones hechas en España muestran prevalencias mucho menores (6.66%)
(Rodríguez, L., López, J., Garrido, M., Sacristán, A., Martínez, M., Ruiz, F., 2009).
Evaluación y tratamiento.
La evaluación en los casos de TDAH exige una valoración completa y meticulosa. El foco está
puesto en los síntomas centrales, los trastornos acompañantes, la gravedad, la duración, la
frecuencia, la adaptación social, las necesidades educativas y las capacidades cognitivas. Entre
los procesos de evaluación mayormente utilizados se pueden mencionar: las entrevistas, la
observación del comportamiento, las escalas de calificación y las pruebas psicológicas (Sattler,
2003).
Dentro de las entrevistas que deben efectuarse las más importantes son la entrevista
con los padres, la cual resulta crucial para obtener información sobre el niño y su
comportamiento en diferentes ambientes, la entrevista con los maestros los cuales pueden dar
información valiosa sobre la gravedad de los síntomas en situaciones de aprendizaje, y por
último el mismo individuo sobre el cual podemos observar síntomas que guíen a un mejor
diagnóstico (Sattler, 2003).
Existen múltiples escalas de calificación las cuales son muy útiles para obtener
información tanto de padres, de maestros como de los mismos individuos que padecen el TDAH
(Sattler, 2003). Amador J. y cols. (2001) con relación a las escalas de Conners afirman lo
siguiente: “Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de
niños hiperactivos, que recibían tratamiento con medicación estimulante, su uso se ha
extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento, como instrumento útil para recoger
información de padres”. Hoy en día las escalas de Conners es uno de los instrumentos más
utilizado para ayudar a diagnosticar el TDAH.
Con relación a las pruebas o baterías de pruebas psicológicas no existen específicas para
diagnosticar el TDAH pero hay muchas que son útiles al momento de valorar problemas
específicos relacionados con dicho trastorno. Dentro de dichas pruebas se pueden mencionar
22
las pruebas de inteligencia, las de memoria, y uno que otra prueba neuropsicológica (Sattler,
2003).
De acuerdo con Sattler el diagnóstico del TDAH no es fácil puesto que la inquietud, las
distracciones y las actividades excesivas son características comunes a los niños de 2 a 12 años
de edad. Esta es una de las razones por las cuales algunas investigaciones plantean la necesidad
de en el DSM-V revalorar el criterio de hiperactividad ya que posiblemente este esté más ligado
a condiciones evolutivas y de género que al trastorno en sí (Cardo, E., Servera, M. , 2008).
Evidentemente las manifestaciones del TDAH son diferentes en hembras y en varones, de igual
forma entre niños, adolescentes y adultos.
El diagnóstico del TDAH es básicamente clínico ya que los marcadores biológicos como el
electroencefalograma, los estudios de neuroimagen o las pruebas neuropsicológicas no son
concluyentes. Muchas investigaciones han mostrado que los pacientes con TDAH generalmente
muestran alteraciones en el electroencefalograma pero que no necesitan tratamiento con
medicación antiepiléptica. Independientemente de esto el electroencefalograma no es
requerido para hacer un diagnóstico de TDAH (Barragan y cols. ,2007).
En cuanto a la intervención el enfoque con mayor aceptación es aquel que involucra
intervenciones farmacológicas, conductuales, cognitivas, educativas y familiares (Sattler, 2003).
El TDAH debe ser tratado en forma multidisciplinaria para garantizar una mayor mejoría,
aunque el enfoque farmacológico constituye la piedra angular del tratamiento pero no de forma
exclusiva (Barragan y cols. ,2007).
De acuerdo con Rotondo H. (2000) los psicofármacos de elección para el TDAH son los
psicoestimulantes ya que mejoran la adaptación del niño a la escuela y al hogar pues
disminuyen la hiperactividad. El fármaco psicoestimulante aceptado universalmente como el
más apropiado para tratar el TDAH es el Metilfenidato (Barragan y cols. ,2007).
El objetivo principal del tratamiento para los niños con TDAH se basa en ayudarlos a
concentrarse, prestar atención y mantener las respuestas impulsivas controladas de forma tal
que les sea posible aprender y realizar su potencial (Sattler, 2003).
23
La intervención neurocognitiva ha aportado buenos resultados pero no para todos los
casos ya que depende del subtipo, la edad y la comorbilidad. En cuanto al abordaje psicosocial
se puede afirmar que ofrece resultados favorables en la intervención de otras áreas afectadas
en el funcionamiento y la adaptación individual dentro del entorno escolar, social y laboral.
Entre las intervenciones educativas más eficientes están utilizar técnicas de enseñanza
especiales, adaptar las tareas académicas a las fortalezas del estudiante y modificar la
estructura del entorno de aprendizaje (Sattler, 2003). El entrenamiento a padres con relación a
técnicas conductuales también ha probado ser muy eficaz, aunque muchas investigaciones
ponen de manifiesto que la intervención conductual sin medicación no representa mejoras
significativas.
Nivel Específico
Adolescentes con TDAH
Barragan y cols. (2007) afirman que “Las manifestaciones clínicas cambian a lo largo del ciclo
vital y es necesario contar con una visión longitudinal y no transversal de las manifestaciones
para entender la evolución del TDAH en cada persona.”.
Para un niño que ha padecido TDAH es difícil tanto su vida adolescente como adulta,
incluso si cuando niños han superado el TDAH entran en la adolescencia con una historia de
dificultades infantiles que dejan marcas permanentes tanto en su personalidad, autoestima
como en sus relaciones interpersonales. Anteriormente se pensaba que los niños y adolescentes
con TDAH lo superaban al llegar a la adultez, pero hoy en día se sabe que el trastorno en sí no
desaparece, lo que ocurre es que los síntomas de hiperactividad e impulsividad tienden a
desaparecer y los de inatención se enfatizan más (Halgin y Krauss, 2004).
Curso y pronóstico durante la adolescencia
Halgin y Krauss (2004) afirman que “Una de las experiencias más perturbadoras de algunos
jóvenes con TDAH implica los problemas interpersonales intensos que experimentan; de hecho,
24
los investigadores han encontrado que estos individuos ‘discapacitados desde el punto de vista
social’ están en riesgo de desarrollar problemas psicológicos a largo plazo.”.
Niños con TDAH y trastorno de conducta tienden a presentar más dificultades durante la
adolescencia y la edad adulta que los que padecen únicamente TDAH (Sattler, 2003).
Investigaciones realizadas por varios grupos muestran que tanto adolescentes como adultos con
TDAH no solo muestran deficiencia en atención, organización, hiperactividad e impulsividad sino
que también presentan problemas afectivos, tales como labilidad emocional, excesiva
reactividad emocional y carácter irritable (Albert, J., López, S., Fernández, A., Carretié, L., 2008).
Dificultades en adolescentes con TDAH
Los niños con TDAH al llegar a la adolescencia continúan teniendo dificultades en las relaciones,
el aprendizaje y la afectividad, por lo que se puede afirmar que poseen un mayor riesgo de sufrir
problemas y dificultades del aprendizaje y la conducta (Arco, J., Fernández, F., Hinojo, F., 2004).
Barragan y cols. (2007) comentan que “En la adolescencia, además de los problemas en
la escuela, pueden ocurrir otros relacionados con la impulsividad y la búsqueda de
satisfacciones inmediatas. Por eso tienden a desarrollar una vida sexual precoz con riesgo de
embarazo y enfermedades, a experimentar con drogas y a exponerse a experiencias que ponen
en peligro su vida, así como a presentar conductas autoagresivas cuando se sienten frustrados.
Los adultos con TDAH tienden a ser menos estables en sus relaciones interpersonales, lo cual
propicia cambios de pareja y de trabajo, a accidentes de tránsito son más frecuentes que en la
población general.”.
Los padres que tienen hijos que padecen TDAH tienen que hacer un esfuerzo extra con el
fin de controlar su enojo y no aplicar castigos excesivos ni maltratar sus hijos lo cual ayuda a que
en la adolescente la interrelación sea menos conflictiva y más fácil de llevar, tanto para padres
como para los hijos. Al dar apoyo, estabilidad, estimulación educativa y esperanza, puede
ayudar a que los hijos, al llegar a la adolescencia, tengan más y mejores herramientas para
manejar sus dificultades (Barragan y cols., 2007).
25
Evaluación y tratamiento en adolescentes con TDAH
Para hacer una evaluación adecuada es necesario utilizar el sistema multiinformes el cual
consiste en recolectar información tanto de los padres, de los profesores como de personas
que conforman el entorno del adolescente (Barragan y cols., 2007).
Una de las escalas que ha mostrado mayor eficacia al momento de discriminar aquellos
individuos que padecen TDAH de los que no, escalas de Conners. Consiste en dos escalas, una
para padres y otra para maestros (Amador, J., Idiázabal, M., Sangorrín, J., Espadaler, J., Forns,
M., 2002).
Luego de que el adolescente es evaluado y confirmado su padecimiento del TDAH, lo
primero que se lleva a cabo es la terapia con algún estimulante, siendo el más recomendado el
Metilfenidato ya que es el medicamento con mayor evidencia en esta población (Barragan y
cols., 2007).
Posterior a la medicación se procede a la intervención psicopedagógica. En esta hay tres
enfoques: conductual, cuyo objetivo es controlar el comportamiento tanto inatento, hiperactivo
como impulsivo a través del uso de técnicas basadas en el condicionamiento operante;
cognitivo, el cual consiste en enseñar a los individuos que padecen TDAH técnicas de
autocontrol basadas principalmente en autoinstrucciones; y por último el cognitivo-conductual
que combina ambos enfoques (Arco, J., Fernández, F., Hinojo, F., 2004). Para lograr un resultado
óptimo se debe capacitar tanto a padres como a maestros, así como preparar programas para
cada ambiente posible.
MARCO EMPIRICO
Descripción del caso
El caso a presentar se trata del joven S de 16 años de edad que acude a consulta motivado por
los padres ya que presenta en su vida personal muchas deficiencias en la socialización. Una de
las principales quejas de los padres en la actualidad es que S es poco maduro, prefiere jugar con
niños mucho menores que él en edad y su comportamiento es por lo general muy infantil.
26
No es la primera vez que S asiste a mi consulta. En el 2005, a la edad de 9 años, S asistió
nuevamente junto con su madre movidos por su mal comportamiento, el exceso de movimiento
y los problemas de aprendizaje que presentaba en ese momento. Cuenta la madre que desde
los 5 años de edad había sido referido por los centros educativos a los cuales asistía a consulta
psicológica por sus problemas de conducta y de aprendizaje.
Durante el embarazo la madre tuvo muchos problemas, sangraba mucho, se ponía
nerviosa, ansiosa, incómoda y con ira. Su padre estuvo preso desde que él tenía dos años de
edad hasta los 6 años, y al ver al padre preso por primera vez se puso muy nervioso. Comenzó a
hablar a los 11 meses y a caminar a los 9 meses. El padre ha sido siempre más amoroso con él
que la madre lo que ha llevado al niño a ser más apegado a su padre.
Se llevaba bien con los niños, pero como se movía mucho tendía a golpear a otros niños
sin querer. Siempre ha sido muy respetuoso, con muy buenos modales, pero cuando le
molestaban o molestaban a su hermana menor siempre reaccionaba de forma impulsiva y
golpeaba a cualquier niño en defensa, aunque dicho niño fuera mucho mayor que él.
Con S se trabajó por un período de 3 años, de los 9 a los 11 años, con el objetivo de
superar su estancamiento académico pues a la edad de 9 años había repetido el 3er. grado de
primaria dos veces, y tenía mucha probabilidad de repetirlo nuevamente.
Al momento de evaluar a S el objetivo era identificar cuáles eran las causas de sus
repeticiones. Se le aplicó la escala Family-APGAR, para determinar cómo era la dinámica
familiar, dando como resultado que era Funcional. Se les aplicó a los padres el Test de
Inteligencia Emocional para Padres, dando como resultado en ambos padres que no aportaban
para que su hijo fuera emocionalmente inteligente. Además se le aplicó un Test de Inteligencia
Emocional a S dando como resultado que tenía capacidad de Aprovechamiento Emocional, pero
tenía poca capacidad en Habilidades Sociales y en Autoconsciencia y muy poca capacidad en
Autocontrol y en Empatía. Todos estos resultados son indicativos de un niño que padece TDAH.
También fue evaluado a través del Dibujo de la Familia presentando indicadores de
inseguridad y fantasía, además no se incluyó en el dibujo lo que denota su poca
27
autoconsciencia. Al aplicarle el CARAS dio un stein de 2, indicando muy baja capacidad en la
percepción de semejanzas y diferencias, lo cual es indicativo de posibles problemas en la
atención y la percepción. Al aplicarle el Bender dio como resultado Normal para la edad y
Normal Bajo para el curso, con un coeficiente mental de 73, y presentando signos de posible
lesión cerebral.
Previo a la primera visita a mi consulta, tres años antes, la madre de S lo había
consultado con un neurólogo el cual lo evaluó a través de un electroencefalograma, dando
como resultado: “Datos sugerentes no concluyentes de labilidad cerebral de origen Meso Di
encefálico”. Luego de mi primera evaluación lo referí nuevamente para ser evaluado
neurológicamente dando como resultado: “Electroencefalograma perturbado. Los elementos
paroxísticos descritos corresponden a disfunción cerebral de tipo irritativo.” Dichos resultados
corresponden a los problemas de comportamiento descritos.
Al aplicarle el WISC-R III se obtuvo un CI de 79, indicativo de una inteligencia limítrofe.
Tomando en cuenta que una escala por debajo de 8 en su puntuación normalizada se considera
deficiente en cuanto a las capacidades que evalúa, se afirma que S tuvo un desempeño
deficiente en las siguientes escalas: Información, Semejanza, Aritmética, Figuras Incompletas,
Diseño con cubos, Composición de Objetos y Clave; mientras que en Vocabulario, Comprensión
y Ordenación de Dibujos obtuvo puntuaciones adecuadas (Ver Tabla No. 1).
Al enviarle el Listado de Cotejo de Criterios Evaluativos para Maestros al centro
educativo, su maestra reportó que presente muchos problemas de aprendizaje, incluyendo
problemas de lectura y escritura, así como problemas de conductas mal-adaptativas. La maestra
afirma que S se mostraba como un niño de menor edad.
Correspondiente a las evaluaciones de seguimiento durante los siguientes 3 años se
consiguieron mejoras en el CI llegando después del primer año de intervención a una
inteligencia normal baja, correspondiendo a CIs de 87 y 85. Como se puede observar en la Tabla
No. 1, las escalas Vocabulario, Figuras Incompletas y Ordenación de Dibujos siempre se
mantuvieron altos, a diferencia de Claves que siempre ha tenido una puntuación deficiente. Por
28
su lado las escalas Información, Diseño con Cubos y Composición de Objetos han sufrido
mejoras en el transcurrir de las diferentes evaluaciones. Semejanza y Aritmética han mantenido
una puntuación regular, y Comprensión ha ido desmejorando hasta caer en una puntuación
deficiente. La irregularidad de Semejanza y Aritmética, la desmejora de Comprensión y la
permanencia de Claves en deficiencias denotan la presencia de TDAH.
Los resultados del Bender también mejoraron ya que desaparecieron los signos de
posible lesión cerebral, dando como resultado Normal Alto. En cuanto a los resultados del
CARAS, el Dibujo de la Familia y el Test de Inteligencia Emocional se mantuvieron iguales.
Adicionalmente se puede decir que S pasó dicho año a 4to. grado de básica y en la actualidad
cursa el 2do. de bachillerato. Estos resultados denotan el énfasis que hubo de aprobar o pasar el
curso mucho mayor que el énfasis en que hubieran mejoras emocionales y familiares.
Tabla No. 1: Puntuaciones normalizadas de la aplicación del WISC-R-III a S en el transcurrir de 8 años
Escala 2005 2006 2008 2012
Información 1 1 5 9
Semejanza 4 9 8 6
Aritmética 5 9 7 7
Vocabulario 16 11 9 10
Comprensión 15 10 8 6
Figuras Incompletas 7 9 8 10
Ordenación de Dibujos 10 11 12 11
Diseño con Cubos 1 8 8 8
Composición de Objetos 5 8 9 13
Claves 6 6 5 5
CI 79 87 85 89
29
Para trabajar el autocontrol se utilizó el Programa Ulises: Aprendizaje y desarrollo del
autocontrol emocional, de la Asociación Deporte y Vida Martínez Izquierdo de Madrid, España.
En adición se trabajó la alfabetización y la ansiedad a través del entrenamiento en Relajación
Muscular. Por último se trabajó, en forma exhaustiva, la estimulación a través de ejercicios
psicopedagógicos. Se trabajó con las actividades de: Disgrafía, Disortografía, Alteraciones en la
Lectura, Inmadurez, Concentración, Lateralidad, Tiempo, Espacio y Alteraciones del Lenguaje,
del libro Trastornos Escolares: Detección, Diagnóstico y Tratamiento; demás se utilizaron otros
materiales para trabajar las deficiencias en el aprendizaje, entre estos tenemos: Confusión de
letras por proximidad espacial de Editorial Disfrafos, Iniciación de la lectura de María Jesús
Esteve Bernabeu de Editorial Disgrafos, Lenguaje comprensivo y expresivo de Fuensanta Rovira
O’Shee de Editorial Escuela Española, Refuerzo y desarrollo de habilidades mentales básicas:
atención selectiva y percepción viso-espacial de Carlos Yuste Hernanz y Narcizo García Nieto de
Publicicaciones I.C.C.E. Adicionalmente se le asignaron cuadernos de dibujo con la tarea de
dibujar sin salirse del contorno y luego recortar los dibujos de la forma más precisa posible.
Exploración psicológica
Después de transcurridos casi 5 años desde la última vez que vi a S, regresa a consulta en
compañía de su madre motivados por los problemas escolares que ha presentado S en sus dos
últimos años de estudio, ya que en ambos ha reprobado varias materias y de no aprobarlas en
el curso actual tendría que repetir el curso anterior. Adicional a esto, la madre está muy
preocupada porque S no comparte con sus pares, y sigue prefiriendo compartir con niños
menores que él en edad.
S fue evaluado con diferentes pruebas con el objetivo de validar su TDAH así como de
algunos síntomas concomitantes. Fue aplicado el WISC-R-III, dando como resultado un CI de 89
correspondiente a una inteligencia Normal Baja, 85 en la escala verbal y 95 en la escala de
ejecución, presentando las escalas de Semejanza, Aritmética, Comprensión y Claves por debajo
de 8 puntos (Ver Tabla No. 1).
30
Una puntuación baja en el subtest Semejanzas refleja deficiencias a nivel intelectual y de
abstracción, lo que conlleva a presentar problemas en situaciones que requieran razonamiento
verbal. Una puntuación baja en el subtest Comprensión refleja dificultades en la adaptación
social, lo que corrobora su situación actual. Por último, una puntuación baja en el subtest Claves
denota deficiencias en la adaptación escolar, la memoria inmediata y la grafo-motricidad,
siendo lento para el aprendizaje, con torpeza manual, lento en la incorporación de la
información y con baja capacidad de reacción.
Al aplicar el CARAS, Test de Percepción de Diferencias, dando como resultado un stein de
4 equivalentes a una capacidad normal baja, denotando una mejora ya que en evaluaciones
anteriores no pasaba de un stein de 2.
Se aplicaron tres cuestionarios: El Cuestionario de Evaluación de la Autoestima, dando
como resultado una autoestima normal baja, siendo bajas su autoestima general,
intelectual/académica y de relaciones cercanas, siendo alta su autoestima física, y normal su
autoestima emocional y de autocrítica; el Cuestionario de Habilidades Sociales, dando como
resultado pocas habilidades sociales; y el Inventario de Asertividad de Rathus, dando como
resultado baja asertividad.
También fue evaluado con el Test EHAE sobre hábitos de estudio dando como resultado
una calificación de muy bajo en método de trabajo, hábitos de estudios, actitud hacia el
profesorado, actitud hacia el estudio y orientación en el estudio, y por otro lado dando bajo en
prontitud para completar y en actitud hacia el sistema educativo. Todo esto implica que S
presenta muy malos hábitos de estudio y muy mala actitud hacia el estudio. De igual forma se le
aplicó el test CAPA, el cuestionario de adaptación para adolescentes, dando como resultado una
mala adaptación a su medio familiar, a la sociedad y a la adolescencia en general, no
satisfactoria en el ámbito emocional, y normal en el ámbito salud.
Se le aplicó la escala de Brown para niños de 3 a 7 años ya que no contábamos con otra
escala específica para su edad. En dicha escala dio como resultado una puntuación directa de
70, indicativo de que padece TDAH.
31
Al aplicarle el DFH muestra indicadores de infantilismo, dependencia, inseguridad,
debilidad en el contacto, fijación o regresión a edades inferiores. Con relación al dibujo de la
familia muestra inhibición de la expansión vital, tendencia a replegarse a sí mismo, fuertes
pulsiones, audacia, violencia y liberación instintiva, expansión imaginativa, y regresión a la
infancia.
De acuerdo a los datos recabados se concluye que S presenta TDAH, malos hábitos de
estudio, mala percepción de las diferencias, baja asertividad, pocas habilidades sociales,
autoestima normal baja, inteligencia normal baja, mala adaptación a la adolescencia, mala
adaptación al ámbito social y a su medio familiar, infantilismo, dependencia y debilidad en el
contacto.
Programa terapéutico
Se observan en los resultados de las diferentes pruebas, en conjunto con lo reportado por la
madre, que hay indicadores de problemas de atención e impulsividad. La madre reporte que S
reacciona de forma como si no pensara, y presta poca atención a las cosas cuando las está
haciendo. Así mismo se observan otros problemas concomitantes al TDAH, tales como baja
asertividad, baja autoestima, malos hábitos de estudio y pocas habilidades sociales.
Estos resultados llevan a recomendar una intervención conjunta entre psiquiatría,
psicología y psicopedagogía. Además del trabajo a realizar con S se trabajará con la familia con
el objetivo de que cambien algunas patrones de crianza. Uno de los puntos más importantes es
la dependencia que crean los padres de S con relación a ellos ya que lo tratan como si fuera un
niño de 6 ó 7 años de edad.
Con relación a la intervención psiquiátrica se recomendar utilizar el Metilfenidato ya que
es el fármaco que ha dado mejores resultados para el TDAH en adolescentes. Independiente de
la recomendación el psiquiatra se encargará de indicar la carga farmacológica que considere
más adecuada.
32
Para la intervención psicológica se recomienda comenzar con un entrenamiento en
habilidades sociales a través del modelo de Martín Hernández (2001), pensado para jóvenes de
1er. y 2do. grados. De forma conjunta se aplicará un programa de conducta con el objetivo de
incentivar sus hábitos de estudio y comportamiento más social con sus pares.
El programa de conducta consistirá en, primero hacer un contrato de conducta el cual S
deberá dejar de emitir conductas de socialización con niños menores como si fueran iguales y sí
relacionarse con jóvenes de su edad. De los padres se requerirá que, si al final de cada semana,
inicialmente, si S ha socializado más con jóvenes de su edad recibirá un premio menor, pero si
ha socializado con jóvenes de su edad pero no con niños menores, recibirá un premio mayor.
Luego que haya recibido el premio mayor por lo menos tres veces, se procederá a mejorar los
premios, tanto el menor y el mayor, para hacer un nuevo contrato que se ejecutará
mensualmente.
Figura No. 1: Ejemplo de Contrato de Conducta
33
Otro de los procedimientos que se utilizará con S es entrenarlo en la técnica de autoinstrucciones
con el fin de que sea capaz de controlar su comportamiento impulsivo de
discusión con niños así como a controlarse cuando algunos de sus pares quieran hacer burlas de
su comportamiento.
Para incentivar el estudio se utilizará la técnica economía de ficha. La idea de esta
técnica será que S consiga dinero a cambio de tareas aprobadas y buenas calificaciones
mensuales, lo que quiere decir que en lugar de fichas se utilizará dinero real que será entregado
semanalmente. Se le asignará un precio por tareas realizadas y firmadas por el profesor y otro
precio por calificaciones mensuales por materia. De no cumplir las condiciones expuestas en la
tabla, S no recibirá dinero para nada, su mesada dependerá de sus calificaciones.
Tabla No. 2: Economía de Fichas
Actividad Precio RD$
Tarea realizada y revisada, sin errores.
(El profesor o profesora firmará cada tarea realizada en el cuaderno o entregará
una notificación a S para entregar a sus padres por cada asignación realizada)
10
Materia mensual con calificación entre 80 y 89. 50
Materia mensual con calificación entre 90 y 100. 100
Un punto muy importante en cuanto a los cambios que S necesita realizar es la
necesidad de ser más independiente, presentar un comportamiento más acorde a su edad. De
acuerdo a la observación y a datos obtenidos en la entrevista se considera que el mayor
impedimento para lograr la independencia de S es el estilo sobre protector de sus padres. Para
superar dicha condición se acordará con los padres que de ahora en adelante tendrán en cuenta
los siguientes aspectos:
34
· No deben llamarle la atención cuando cometa un error de forma autoritaria, en su
lugar deberá pagar por aquello en lo que se equivoque. Debe sufrir las consecuencias
de su conducta, que sea responsable de su propio comportamiento.
· Deben enviarlo a todos lados en transporte público, solo. No deben llevarlo y
buscarlo a ningún lugar que él quiera o deba ir.
· Debe tener un horario de llegada a la casa, pero antes de eso debe poder salir a
visitar a algún amigo o familiar que desee. Debe pagar el transporte con su propio
dinero y no debe dar cuentas de lo que hace durante su paseo al menos que él lo
considere necesario.
· No deben estar recordándole hacer sus tareas. Deben dejar esa responsabilidad en
sus manos.
· No hablen con relación a sus defectos o errores con nadie. S tiene derecho a la
privacidad.
· Cada vez que quieran que él haga algo, extra a lo que son sus responsabilidades en la
casa, deben pedirle por favor, y si él dice que no porque tiene otros planes no deben
molestarse ni hacerle sentir culpable.
· Deben respetar sus decisiones y gustos. Si en algo no están de acuerdo deben
exponérselo, sin hacerlo de forma agresiva ni de reprimenda, y dejar que él decida.
En cuanto a la intervención psicopedagógica, para ayudar a S a mejorar sus hábitos de
estudio se entrenará a sus padres con el método Cómo ayudar a su hijo con la tarea escolar del
Departamento de Educación de los Estados Unidos. Dicho método es un entrenamiento para
padres sobre cómo ayudar a que sus hijos, tanto de primaria como de secundaria, puedan crear
buenos hábitos de estudio. Adicionalmente se utilizará un programa de estimulación que
trabaja el razonamiento y la toma de decisiones.
Debido a las deficiencias que S presenta con relación a la adaptación escolar, la memoria
inmediata y la grafo-motricidad, se hace necesario recomendarle a los profesores que tengan en
cuentas las siguientes aspectos: propiciarle más tiempo para que dé una respuesta válida; no
preguntarle en voz alta delante de los compañeros para evitar bloqueos; en los exámenes
35
subrayarle, de ser posible, las palabras claves para ayudarle a enfocar su atención; darle tiempo
extra en los exámenes; y hacerle exámenes donde las preguntas sean concretas o fraccionadas.
En todo caso es importante concientizar a los profesores sobre las deficiencias que S presenta y
solicitar su colaboración para ayudarle a aumentar su autoestima y seguridad, fomentando
siempre el intercambio con sus compañeros de forma asertiva.
Cambios observados y esperados
Tomando en cuenta los avances que S ha presentado desde la primera intervención y que los
tratamientos recibidos fueron enfocados al área psicopedagógica más que al TDAH en sí, se
espera que S lograr superar casi por completo el TDAH que padece. El tiempo estimado que
tomará S para sobreponerse de su condición es de 10 a 15 meses.
Ya que los padres de S llevarán a cabo las instrucciones al pie de la letra se espera que
comience a ser más independiente, comenzará a relacionarse más y de mejor forma con sus
iguales provocando este un aumento en su autoestima, mejora en sus habilidades sociales y
aumento de su asertividad, principalmente con sus padres. Por otro lado comenzará a tener
mejores resultados en sus estudios lo que también contribuirá a mejorar su autoestima y sus
relaciones tanto con sus padres como con sus compañeros de clase.
Todo lo anterior llevará a que S tenga una mejor calidad de vida y un mejor futuro, tanto
académicamente como en cuanto a sus interrelaciones personales, tomando decisiones en su
vida de forma consciente y madura.
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